南京炼油厂“10．21”爆炸事件剖析

事件通过

年10月21日下牛3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半制品车间无铅汽油罐区操纵工黄咏华在开启号ms汽油罐出口阀做轮回调合时，误开了号0m。

汽油罐出口阀，孕育了号罐内汽油打入曾经满罐但进口阀处于开启形态的号罐，下昼近6：00，31O号罐浮顶被顶破，汽油大批外冒、气化、散布、流动后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖沓机排气管火星爆炸焚烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，焚烧面积达．5m。

市消防支队“”调动室闻警后，召集安排全市99辆消防车赶赴火场，江苏省和上海、安徽等伯仲省市又接踵调出88辆车声援，三省、市共12个都邑的辆消防车，军警民余人连结营战，齐心合力搏火龙。

出席消防力气实际统一请示，先冷却掌握，15个小时提倡总攻，通过17小时的扑救，大火于第二天上昼11时15分被湮灭，加之扑救大地复燃火势和陆续冷却。22个小时后终了战役。现场2人去世(个中1名是农人工)，直接经济损失38．96万元。

事件道理的剖析

失火湮灭后，消防监视部门通过观察勘测，根基得出了一个论断性的意见。但是，关于如斯一同大火。有许多题目须要出示明白的科学根据，如和号油罐内的油品产生了何如样的移位变动?爆炸焚烧共耗费几许汽油?油料的焚烧量奈何散布?引爆道理到底是手扶拖沓机排气管仍旧人体静电等等。

这些题目，都由南京市安委会结构的大师组通过勘查论证，科学的筹划剖析找到精确的谜底。

爆炸耗油量和TNT当量

号油罐冒顶溢油后，油蒸气散布与空气搀杂遇火源引发爆炸，在爆炸空间领域与焚烧部位都显然留F踪迹。经衡量，可燃搀杂气体的爆炸产生面积为．5m2；纵然现地方势不平，烧痕高度不一，但遵循树上枝杈烧焦和山坡、修建物等的烧痕高度，可预算爆炸搀杂气体散布的平衡高度为5m；爆炸的空间体积为117．5m3。

（1）汽油蒸汽浓度确实定

由于汽油爆炸浓度下限为1．3％，是以现场浓度必定大于1．3％。

经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平衡浓度取值2．2％，由于一位操纵工觉察环境从操纵室出来，没走几步就容忍不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏厥的油气浓度为2．2％，固然各散布点散布浓度不尽雷同。

（2）爆炸耗费汽油量的筹划

G=S·H·C·M／22．4×10-3

式中G一燃爆耗费汽油量，t

S一燃爆面积，m。，取S=．5m2；

H—燃爆平衡高度，m，取H=5m；

C一平衡油蒸气浓度，％，取C=2．2%。

M一油气平衡分子量；取M=96。

遵循上述公式筹划，空间爆炸耗费汽油为11．15t。

（3）空间爆炸当量的筹划

汽油爆炸能量为kcal／kg，换算成TNT当量相当于96．t。看来，此次爆炸的总能量是稀奇大的，但它不是“点源”或有用的敞开空间，而是m2的全部开放空间，是以没有孕育超压和攻击波，对波及到的修建物唯一柔和的毁坏。

溢流油料散布量

罐区的空间爆炸和大面积焚烧，号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油形态下的焚烧，以及号油罐失火后油位降落的到底表明：罐区号和号油罐在爆炸前罐内油位都产生了非平常变动。

号油罐在爆炸前处于自轮回形态，油位既不该该添加，也不该该裁减；号油罐在爆炸前处于停止形态，液位不该变动，也不该和任何罐有油量干系。但失火后测定，号罐油量已添加至满罐焚烧并外溢，号罐油平面下降了1．m。

是以、号两罐油量的均衡、变动的进程及变动的道理是显露事件之谜的关键。经查，号罐轮回泵的运输手腕为35lm3／h，31l号罐油的减小量，正是泵在启动后到爆炸这段光阴内打入号罐的量。

号罐在泵运行前的液面为l4·26m，爆炸后浮顶外露，油量曾经添加．表明号罐进口阀事件前曾经处于开启形态，投入号罐的油量理当是号罐的减小量。总的物料均衡与散布为：

（1）总烧损量

31l号油罐原有油位13．m，爆炸后查看为12·15m，裁减1．m，共计减量为．t，这部份油一块投入了号罐。在31O号罐火被湮灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向号罐压油78．t，失火后淹留在号罐内的净增油量为．t，由此可得事件中焚烧、跑损的总量为．t。

（2）罐焚烧量

号罐爆炸后焚烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面全部泄露在空气中，在17．78m。的环形面积孕育熊熊大火。按以下公式筹划：

G1=W·S1·h

式中G1—罐顶燃油量，t；，

w—为汽油焚烧分量速率，取80．85kg／m2·h；

S1一罐顶环隙面积，m。；取17．78m2；

h一焚烧光阴，h=17h。

筹划得G1=24．t。

在那时风速3m／s，高度为16m的环状面积表里环供氧充裕，焚烧速率会放慢，加之罐顶溢冒流动火帘，烧掉的油比理论筹划要多，思量添加一倍，大概烧掉油量为48．t。罐底阀门泄露量每小时按kg思量，烧掉油量为25．t，则油罐焚烧损失总量为73．t。

（3）罐区大地浸透与防洪明沟焚烧量

3l0罐在冒罐的形态下，汽油部份雾化散布，部份流动到大地，被大地吸附、浸透，顺地势流向防洪沟，流经间隔约为m，面积为m。，爆炸以后，罐区一片大火，明沟陆续焚烧，大概在半小时以后，明沟火才扑灭；罐区内大地呈烛炬状焚烧，由于大地自己的阻火效用，大地火很快扑灭。

大地吸附及明沟焚烧损失油量为：

G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)

=．一(48．+25．十11．15)

=97．(t)

排水明沟烧损油量为：

80．85××O．5=kg(46．t)。

地吸附及焚烧油量为：

97．-46．=50．t。

是以，号油罐失火中汽油总损失量为．t。

肯定爆炸着火源

号罐汽油冒顶散布后，是甚么能量(着火源)引燃了可燃搀杂气体，也是大师组要论证肯定的困难之一。那时，对着火源有两种存在的也许，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖沓机排气管冒出的火花，尚有一种以为是静电而至。大师组通过用心剖析论证，准许了消防部门肯定的“手扶拖沓机排气管引爆”的论断。

（1）静电引爆的也许性

当汽油溢冒散布后，静电孕育的前提剖析：

a．人体静电孕育静电火花的也许。由于操纵工滕道月觉察油罐冒顶后跑去关阀门，行走约m，有也许孕育静电并到达放电的水平；风速对拖沓机手的摩擦也也许孕育静电，人处于绝缘形态，孕育的静电不易从四个轮胎导走。

b．另外成分孕育静电的也许。如汽油漫罐时喷油气雾带电，大地汽油挥发带电等。但经大师组论证，静电引爆赐与消除。这是由于：那时的空气湿度为70---75％，在这类局面前提下孕育静电的也许性微小；汽油大批从罐顶泛滥飘散，油罐核心区浓度稀奇之大，滕道月跑动敞开阀门之处浓度会高出爆炸上限；爆炸产生后，挚友找到滕道月时，他严峻烧伤，身上衣服烧光，头发热焦，但还在缓缓行为，嘴中不断地言语，病院途中去世，但显然他没有处于爆炸核心。

（2）手扶拖沓机排气管火星引爆的认定

a．经审定，吕国生驾驶的手扶拖沓机虽有阻武器，但排气管阻塞积炭，已遗失阻火效用，在起动初速时就有火星冒出。

b．用一样型号的拖沓机停止实验，空载拖沓机(爆炸区内拖沓机为重载)阻武器撤废积炭(爆炸区内拖沓机积炭严峻)前提下，启动8min，阻武器部位显然浮现火星。

c．吕国生驾驶拖沓机通过的道路，刚好是汽油蒸气散布挥发的边际偏内一点，蒸气浓度处在最好形态。

d．经对拖沓机手吕国生与操纵工滕道月的遗体剖解，滕道月烧伤面积80％，个中Ⅱ烧伤45％，Ⅲ烧伤30％；吕国生烧伤面积达95％，个中互烧伤55％，Ⅲ烧伤45％。

且吕国生烧伤部位显然不同，左边脸部及脖颈部烧伤严峻，前胸有几处创始性伤口，而背部伤势显然较轻，这是由于位于前哨的拖沓机排气管火星引爆可燃气体的初始形态及流传方位孕育的效果。

事件道理的认定

经上述剖析，也许认定事件道理是：当日15时左右，白班操纵人员停止罐加剂后用泵轮回操纵时，本应翻开轮回线上该罐的出口阀，但却差错地将轮回线上罐出口阀翻开，孕育罐抽出的油投入罐以后，在筹划机接续报警的环境下，不停没有引发操纵人员的看重；移交班不严不细，没有觉察在事件形态下运行，交班后事件形态持续，导致罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区领域除外大面积散布。18时15分左右，驶入爆燃地区的手扶拖沓机的尾气排气火花点燃了大面积散布的汽油蒸汽与空气搀杂物，毕竟造成此次宏大失火事件。事件的详细进程是：

(1)罐收满油后，理当敞开罐根阀封罐，但这个岗亭不敞开油罐的罐根阀停止封罐已成常规，导致在轮回线上开错阀的误操纵，将罐中的油泵入罐，孕育满罐外溢。

(2)操纵人职做事负担心不强，严峻违犯操纵次序，对罐的高液位报警金石为开，既不汇报也不用心搜索道理，待闻到汽油味才去查看已为时过晚。

(3)操纵工移交班不到现场停止移交，也不用心校阅运行过程，不过停止了口头移交，导致过程差错未能准时觉察。

(4)巡礼查看挂牌制等岗亭负担制流于情势，形同虚设(牌已锈蚀，永劫间不挂牌)。也没有人对巡检轨制的执上停止查看和敦促。

(5)罐区阀组各阀门上没有符号，几个罐的阀组并列在一条线上，简单在操纵中孕育错误。

(6)该油罐区属甲第防火防爆区，拖沓机等灵活车辆理当禁入，但厂里对外单元灵活车颁布通畅证办理不严，手扶拖沓机手竟持过时的通畅证将拖沓机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接导致了"10．21"失火事件的产生。

(7)油罐的消防泡沫线未按大道筹划，自年投用后没有用心查看完整的境况。油罐的半稳固泡沫灭火线底阀没有装配上(4个阀埋在土下，一个也没安上)，永远没有觉察，在救火中泡沫是短路跑掉，没有起到消防地应起的效用，耽搁了灭火的机缘。

(8)防火堤内的排水明沟出罐区没有按规矩加装闸板或阀门，孕育满罐溢出的汽油流出堤外。

(9)该油罐区缺少切合消防榜样的整体筹划，建成的汽油罐区不停没有孕育环形消防通道，孕育失火时通俗消防车不能亲近火源停止有用的扑救，拉长了大火湮灭的光阴。

事件道理的剖析

事件训诲

防备事件务必巩固法制

本次事件，从根底上说，是由于办理人员和操纵人员永远不看重平安国法律例孕育的，是这个厂对火险隐患整饬不力而至。据消防部门观察，号油罐地点的罐区建于年，年改建为汽油罐，工程实际进程中既没有按消防榜样抵消防平安设备、道路等停止革新，也未按规矩请求料理防火审批手续，一块罐区没有消防通道，未按规矩配置防火堤。

另外，消防设备不够，已有的也普遍毁坏，不能表现效用。稀奇严峻的是库区对灵活车辆办理不严，未装阻武器的灵活车辆也许随便相差。此次大火的火种即是未装阻武器的拖沓机带入的。

关于这些题目，南京市消防部门曾屡屡发出宏大火险隐患通告书，请求其尽量整饬。93年8月3日和9月17日曾经前后两次发出转达，并责成其将整饬环境在9月30日前报市防火委员会，但该厂仍未看重。

由于这个厂永远无视防火平安，近几年不断产生火险火情。就在旧年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章功课，导致氢气罐焚烧爆炸，马上炸死3人。但这个厂仍未汲取训诲，导致惊动宇宙的“10·21”大火产生。

防备事件务必巩固者的办理和训诲

此次失火阅历了持续串的次序，唯有有一个次序不通，也不会造成如斯大的事件。但是，中石化总公司对石化产业的事件道理停止的统计效果讲明，由于本领上没有治理的题目或由于不料不成抵挡的道理孕育事件的，险些没有遭遇，而事件却通常出在办理上和次序上。

据明白，其余行业也存在宛如的局面。如斯，消除和裁减临盆事件，所呈现的是肯定从临盆进程的各个次序动手，使用科学的法子，超前办理，系统提防，做好临盆的实质平安根基做事。

所强调的做法一般是企业平安办理务必巩固头领，通常停止平安规定轨制训诲，落实平安经费，树立现场防备设备，巩固平安查看和隐患整饬。这些都曾是企业平安办理行之有用的举措和阅历。

但是，从根底上讲，这些胜利都是外力效用的效果，没有平常表现临盆者即办理和次序的施承者的潜能，没有缔造出具备复活手腕的“抗病”机体群。

消除和裁减临盆事件，务必从临盆的支承主体——人发端，巩固对人的训诲和办理，变行政办理为和议调整和天然探求，以到达平安复活的宗旨，也是裁减临盆事件的根底路径。

附：PPT

课件猎取法子：

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